REGISTRERINGSSKJEMA NY PASIENT

PERSONOPPLYSNINGER

Hvis du ikke vil motta nyhetsbrev fra klinikken via e-post, vennligst sett et kryss i ruten

  
 Venner/familie
 Kollega
 Lege
 Kiropraktor
 Fysioterapeut
 Forsikringsselskap
 Annonse
 Artikkel
 Skilt/Plakat
 Gikk forbi
 Google
 Gule Sider
 1881
 Nettkatalogen/180.no
 Facebook
  

ARBEIDSOPPLYSNINGER


HELSEOPPLYSNINGER


VIKTIG INFORMASJON

Får vi ta kontakt med din lege hvis nødvendig?
  
Jeg samtykker i at behandleren får utføre en full undersøkelse og behandling
  
(Skjema skal alltid fylles ut av den som skal ha behandling. Pasienter under 18 år kan eventuelt få hjelp av sine foresatte. Pasienter som av andre årsaker ikke kan fylle ut skjema, ta kontakt med klinikken.)